2025年，慶陽市醫(yī)保局在深化DRG付費改革基礎(chǔ)上，以醫(yī)?；鸫虬Ц稙樽ナ郑⒖h域醫(yī)共體“總額預(yù)算、月度結(jié)算、年終清算、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的核心管理機制，充分發(fā)揮醫(yī)保基金“指揮棒”作用，有效推動“以治療為中心”向“以健康為中心”的轉(zhuǎn)變，初步形成“縣級強、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”的就醫(yī)新格局。

【主要做法】將醫(yī)保基金從傳統(tǒng)的“被動支付工具”轉(zhuǎn)變?yōu)榍藙俞t(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展的“戰(zhàn)略性購買杠桿”，通過構(gòu)建“三大機制”，激發(fā)改革活力，促進服務(wù)融合。

重構(gòu)預(yù)算管理機制，變“分散管理”為“統(tǒng)一預(yù)算”。打破以往醫(yī)?；鹪诙嗉裔t(yī)療機構(gòu)間分散管理的模式，對醫(yī)共體實行“一個總額”付費，強化基金的整體性、安全性和預(yù)期性。一是預(yù)算調(diào)控，穩(wěn)定發(fā)展預(yù)期。在提取大病保險、風(fēng)險調(diào)劑金及預(yù)留40%普通門診限額后，將剩余基金“全額打包”給醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，擴容預(yù)算含“金”量，讓醫(yī)共體對全年可用基金“心中有數(shù)”，既增強了預(yù)算科學(xué)性和保障能力，又穩(wěn)定了醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期。二是風(fēng)險調(diào)控，筑牢安全堤壩。首年按籌資總額10%提取風(fēng)險調(diào)劑金，后續(xù)根據(jù)住院率、縣域內(nèi)就診率等指標(biāo)動態(tài)下調(diào)，最低不低于5%，既為應(yīng)對不可預(yù)見風(fēng)險設(shè)置“安全閥”，又通過逐年下調(diào)比例，倒逼醫(yī)共體加強內(nèi)部管理，將更多基金留在縣域內(nèi)使用，實現(xiàn)基金安全與使用效益的有機統(tǒng)一。三是統(tǒng)籌調(diào)控，做實利益共同體。牽頭醫(yī)院負(fù)責(zé)預(yù)算總額在成員單位間的統(tǒng)籌分配，賦予其資源配置、績效考核、業(yè)務(wù)管理的自主權(quán)和調(diào)配權(quán)，促使其從“單純管理者”真正轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;運營決策者”，有力推動醫(yī)共體內(nèi)部形成服務(wù)、責(zé)任、管理、利益“四位一體”的共同體。

創(chuàng)新激勵約束機制，變“外力約束”為“內(nèi)生驅(qū)動”。建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵約束和利益分配機制，將控費產(chǎn)生的效益直接轉(zhuǎn)化為醫(yī)共體的“改革紅利”。一是結(jié)余全額留用，調(diào)動控費內(nèi)生動力。醫(yī)共體年度清算產(chǎn)生的基金結(jié)余，全額留歸醫(yī)共體自主分配，從根本上改變醫(yī)療機構(gòu)“多花錢、多受益”的慣性思維，將控費成效與自身利益直接掛鉤，形成正向激勵效應(yīng)，真正體現(xiàn)“結(jié)余留用”的政策初衷。二是超支合理分擔(dān)，增強風(fēng)險抵抗能力。建立階梯式分擔(dān)機制，超支5%以內(nèi)的，醫(yī)保與醫(yī)共體按比例分擔(dān)；超支5%以上的，根據(jù)基金運行情況科學(xué)分析原因后合理分擔(dān)，既防止“大鍋飯”式的兜底依賴，又為醫(yī)共體抵御風(fēng)險提供有力保障，形成風(fēng)險共擔(dān)、責(zé)任共負(fù)的協(xié)作格局。三是動態(tài)調(diào)整比例，激發(fā)改革驅(qū)動活力。超支分擔(dān)比例與醫(yī)共體年度績效考核結(jié)果掛鉤，根據(jù)運行情況適當(dāng)調(diào)整分擔(dān)比例，表現(xiàn)優(yōu)異的醫(yī)共體最高可享受醫(yī)?；鸱謸?dān)80%的政策紅利，切實引導(dǎo)醫(yī)共體既要“控費”，更要“提質(zhì)”。

優(yōu)化協(xié)同聯(lián)動機制，變“單兵突進”為“三醫(yī)協(xié)同”。堅持系統(tǒng)思維，以醫(yī)保支付方式改革為牽引，推動醫(yī)療、醫(yī)藥領(lǐng)域協(xié)同發(fā)力，打通政策落地“最后一公里”。一是支付方式銜接，“總額+DRG”雙輪驅(qū)動。 將縣域醫(yī)共體總額付費與DRG付費改革有序銜接，醫(yī)共體清算時，市域內(nèi)住院費用納入DRG付費管理范圍的按項目統(tǒng)籌金額清算，市域內(nèi)非DRG醫(yī)療機構(gòu)以及市外就醫(yī)的按實際支付金額清算，既保留DRG精細(xì)化管理成果，又確?？傤~預(yù)算剛性約束，實現(xiàn)“管住大盤”與“精算細(xì)賬”的有機統(tǒng)一。二是轉(zhuǎn)診通道暢通，打通分級診療梗阻。 支持醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，按照首診醫(yī)療機構(gòu)級別只計算一次起付線，執(zhí)行就醫(yī)機構(gòu)級別報銷比例，切實消除患者上下轉(zhuǎn)診顧慮，使“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級診療秩序具備可操作的醫(yī)保支撐，有效破除長期制約分級診療的體制機制壁壘。三是藥品耗材統(tǒng)管，強化基層用藥保障。 實行醫(yī)共體內(nèi)藥品耗材統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算，推行檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。建立“上級開方、下級取藥”的用藥銜接機制，患者確因病情需要，使用藥品目錄中限上級醫(yī)療機構(gòu)使用藥品的，憑上級醫(yī)師處方可在下級取藥，有效保障下轉(zhuǎn)患者和慢病患者的用藥連續(xù)性，促進醫(yī)療資源共享下沉。

【主要成效】慶陽市醫(yī)保局在正寧縣率先實行醫(yī)共體醫(yī)保總額付費，通過一年的探索實踐，取得了“四升四降”的顯著成效（基金總收入上升、待遇享受人次上升、報銷比例上升、基金結(jié)余上升；基金外流降低、住院次均醫(yī)療費用降低、居民住院率降低、患者平均住院天數(shù)降低），初步構(gòu)建起“政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者”四方共贏的良好局面。

基金使用效益顯著提升，從“被動買單”轉(zhuǎn)向“戰(zhàn)略購買”。隨著“總額打包、結(jié)余留用”政策的落地，醫(yī)共體醫(yī)?；疬\行更加穩(wěn)健。正寧縣醫(yī)?；鹳徺I重心從“治療疾病”向“維護健康”前移，2025年縣域醫(yī)?；鹬С鐾认陆?.8%，實現(xiàn)結(jié)余849萬元，從源頭上有效減少了基金不合理支出，增強了基金可持續(xù)性。

分級診療格局加快形成，從“上轉(zhuǎn)容易”轉(zhuǎn)向“下轉(zhuǎn)順暢”。市縣兩級醫(yī)院累計選派數(shù)百名骨干醫(yī)師常駐基層，開展坐診查房、技能培訓(xùn)，支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)特色科室，基層醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力顯著提升，“門可羅雀”的局面明顯改觀。2025年，正寧縣域內(nèi)就醫(yī)首診率達69%，較改革前提升12個百分點，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療秩序初步確立。

群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)切實減輕，從“費用之痛”轉(zhuǎn)向“實惠可感”。2025年，正寧縣域內(nèi)門診量同比增長12%，門診次均費用下降9.6%，慢性病患者年度門診費用較改革前減少350元；住院人次同比下降9.71%，住院次均費用從3200元降至2800元，下降12.5%。群眾不僅看病更方便，而且花錢更少，就醫(yī)獲得感、幸福感、安全感顯著增強。

健康管理理念深入人心，從“以治為主”轉(zhuǎn)向“防治融合”。正寧縣醫(yī)共體總醫(yī)院成立健康管理中心和中醫(yī)“治未病”中心，在基層設(shè)立慢性病聯(lián)合門診，推行“慢性病統(tǒng)一付費模式”，為高血壓、糖尿病等12種慢性病患者建立健康檔案，慢病管理率提升至95%。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)做實做細(xì)，成為健康“第一守門人”，主動指導(dǎo)群眾合理飲食、科學(xué)鍛煉、規(guī)范用藥，實現(xiàn)醫(yī)保基金“花得值”、居民“少得病”的雙向奔赴。

醫(yī)療機構(gòu)運行質(zhì)效向好，從“追求增量”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵發(fā)展”。通過精細(xì)化管理，正寧縣醫(yī)共體在年終清算獲得的“結(jié)余留用”資金納入醫(yī)療服務(wù)性收入，既用于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展，又用于人員績效獎勵。正寧縣人民醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院通過改革，醫(yī)療服務(wù)收入占比分別提升至42.15%和35.17%，收入結(jié)構(gòu)更趨合理；醫(yī)務(wù)人員穩(wěn)定收入占比從40%提高到58.65%，形成了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)務(wù)人員待遇同步提升的良性循環(huán)。

慶陽市醫(yī)保局將繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷完善醫(yī)共體總額付費機制，強化基金全流程監(jiān)管，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，讓改革成果更多更公平惠及全市人民。

作者：李 瑾