2025年市醫(yī)保局深入貫徹國(guó)家、省市關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管的決策部署，錨定基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治核心任務(wù)，創(chuàng)新推行“健全五項(xiàng)機(jī)制、做到四個(gè)強(qiáng)化、防范三大風(fēng)險(xiǎn)”的“543”監(jiān)管模式，全方位織密基金安全防護(hù)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管效能顯著提升，為全市醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展筑牢堅(jiān)實(shí)根基。

一、健全“五項(xiàng)機(jī)制”，夯實(shí)制度監(jiān)管根基。一是健全部門(mén)協(xié)同聯(lián)動(dòng)機(jī)制，凝聚監(jiān)管合力。建立行刑銜接、行紀(jì)銜接工作機(jī)制，召開(kāi)3次專(zhuān)項(xiàng)整治部門(mén)聯(lián)席會(huì)議，形成“信息互通、資源共享、齊抓共管”的工作格局。2025年向相關(guān)部門(mén)移送問(wèn)題線索248件，其中，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送49件，立案18件，處分15人；向公安機(jī)關(guān)移送52件，刑事立案13件，立案數(shù)量居全省首位。二是健全智能監(jiān)管預(yù)警機(jī)制，提升精準(zhǔn)效能。依托醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，落地12大類(lèi)20余萬(wàn)條智能監(jiān)控規(guī)則，覆蓋門(mén)診、住院、藥店購(gòu)藥全場(chǎng)景，推動(dòng)監(jiān)管從“事后審核”向“事前提醒、事中監(jiān)控、事后追溯”轉(zhuǎn)變。截至目前，系統(tǒng)發(fā)出異常預(yù)警120余萬(wàn)條，精準(zhǔn)攔截違規(guī)費(fèi)用1600多萬(wàn)元。三是建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，筑牢安全防線。以基金結(jié)余可支付月數(shù)為核心指標(biāo)，將基金風(fēng)險(xiǎn)劃分為四個(gè)等級(jí)，對(duì)基金運(yùn)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)控、動(dòng)態(tài)分析，實(shí)現(xiàn)問(wèn)題早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)警、早防范。四是建立醫(yī)保支付資格管理機(jī)制，監(jiān)管精準(zhǔn)到人。推行從業(yè)人員“駕照式”記分管理，2025年對(duì)113人次進(jìn)行記分處理，破解“只罰機(jī)構(gòu)不罰個(gè)人”的監(jiān)管難題，從源頭壓實(shí)基金使用責(zé)任。五是健全社會(huì)監(jiān)督共治機(jī)制，凝聚共治合力。聘請(qǐng)160名社會(huì)監(jiān)督員開(kāi)展常態(tài)化明察暗訪，暢通醫(yī)保服務(wù)熱線“5912393”等投訴舉報(bào)渠道，全年辦結(jié)投訴舉報(bào)142件，群眾滿意率100%。開(kāi)展醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)發(fā)放宣傳手冊(cè)、舉辦政策宣講會(huì)、制作短視頻等形式普及基金監(jiān)管政策，在全社會(huì)營(yíng)造“人人守護(hù)基金安全”的濃厚氛圍。

二、強(qiáng)化“四項(xiàng)舉措”，提升精準(zhǔn)監(jiān)管效能。一是聚焦突出問(wèn)題強(qiáng)化專(zhuān)項(xiàng)整治。開(kāi)展“五項(xiàng)核查”“百日行動(dòng)”“掛床住院專(zhuān)項(xiàng)治理”等系列行動(dòng)，組建檢查組，對(duì)277家疑似違規(guī)機(jī)構(gòu)開(kāi)展“點(diǎn)穴式”現(xiàn)場(chǎng)檢查，查出違規(guī)基金1195.85萬(wàn)元。二是堅(jiān)持寬嚴(yán)相濟(jì)強(qiáng)化自查自糾。落實(shí)“自查從寬、被查從嚴(yán)”政策導(dǎo)向，向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)下發(fā)疑似問(wèn)題明細(xì)385萬(wàn)條，組織政策培訓(xùn)，提升自查精準(zhǔn)度。2025年，全市689家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退回違規(guī)基金1302.92萬(wàn)元，是2024年的10倍以上。同時(shí)，加強(qiáng)內(nèi)部審核，對(duì)9家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)稽核全覆蓋，構(gòu)建閉環(huán)管理體系。三是依托追溯碼強(qiáng)化藥品全鏈條監(jiān)管。全面推行醫(yī)保藥品追溯碼“依碼支付、無(wú)碼不付”，實(shí)現(xiàn)藥品全流程追溯與醫(yī)保支付深度綁定，全市藥品追溯碼采集接入率達(dá)99.49%、上傳率達(dá)100%。利用追溯碼查處“回流藥”案件2起，有效防范倒賣(mài)藥品等騙保行為。四是多元復(fù)合強(qiáng)化支付方式改革。全面推行DRG、按床日付費(fèi)等多元支付方式改革，將基金使用規(guī)范性納入考核。通過(guò)“大數(shù)據(jù)分析+現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核”，查出279家機(jī)構(gòu)違規(guī)基金919萬(wàn)元，參?；颊咦≡禾鞌?shù)同比減少0.68天，個(gè)人負(fù)擔(dān)同比下降1.2%，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

三、聚焦“三大風(fēng)險(xiǎn)”，守牢基金安全底線。一是嚴(yán)防基金“跑冒滴漏”。完善協(xié)議管理，將規(guī)范診療與協(xié)議簽訂、費(fèi)用結(jié)算掛鉤，累計(jì)核查可疑報(bào)銷(xiāo)單據(jù)1.2萬(wàn)余份，終止不符合標(biāo)準(zhǔn)的573人門(mén)診慢特病待遇。規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，個(gè)人賬戶在藥店購(gòu)藥支出同比減少5900多萬(wàn)元，基金使用規(guī)范性顯著提升。二是嚴(yán)防基金透支風(fēng)險(xiǎn)。按月分析基金運(yùn)行情況，按季度發(fā)布DRG運(yùn)行、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)，推動(dòng)醫(yī)保治理能力與水平提升。居民基本醫(yī)保從上半年預(yù)計(jì)當(dāng)期赤字3746.81萬(wàn)元到結(jié)余43971.17萬(wàn)元，職工基本醫(yī)保從上半年預(yù)計(jì)當(dāng)期結(jié)余1.65億元到年終結(jié)余43896.83萬(wàn)元，有力保障了基金安全平穩(wěn)運(yùn)行，為醫(yī)保待遇落實(shí)提供了堅(jiān)實(shí)支撐。三是嚴(yán)防基金外流風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范轉(zhuǎn)診流程，落實(shí)專(zhuān)家評(píng)估制度，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診行為動(dòng)態(tài)監(jiān)管，對(duì)轉(zhuǎn)診率異常機(jī)構(gòu)約談警示。實(shí)行差異化報(bào)銷(xiāo)政策，引導(dǎo)參?；颊邇?yōu)先選擇本地就醫(yī)，醫(yī)?；鹜饬魍葴p少3900多萬(wàn)元。

下一步，市醫(yī)保局將持續(xù)深化“543”基金監(jiān)管模式，鞏固專(zhuān)項(xiàng)整治成果，完善監(jiān)管機(jī)制、創(chuàng)新監(jiān)管手段、凝聚監(jiān)管合力，以更高標(biāo)準(zhǔn)、更嚴(yán)要求守牢醫(yī)?；鸢踩拙€，切實(shí)保障人民群眾利益，推動(dòng)全市醫(yī)療保障事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展。

來(lái)源：慶陽(yáng)市醫(yī)療保障局 作者：曹崇巖